Programme Science et Impact session de septembre 2023

Formulaire Science & Impact session de septembre 2023

PARTIE I

Veuillez noter que les informations ci-dessous seront utilisées pour tous les échanges entre l’Ambassade de France en Indonésie et les porteurs de projet.

NOM, Prénom de porteur du projet

Titre(s) et Fonction(s)

Courriel

Téléphone portable

Numéro whatsapp (si applicable)

Institution

Adresse postale de l'institution

Avez-vous reçu la subvention du programme Science & Impact dans les années précédentes ?

Oui Non

Si Oui, merci de préciser l'intitulé et l’année de votre projet.

B. PARTENAIRE

NOM, Prénom du partenaire sur ce projet

Titre(s) et Fonction(s)

Courriel

Téléphone portable

Numéro whatsapp (si applicable)

Institution

Adresse postale de l'institution

Contexte de la coopération, de la complémentarité, des relations existantes entre les 2 équipes, des projets communs éventuellement déjà réalisés (rencontres, publications, échanges, supervision d’étudiants, …)

PARTIE II : INFORMATIONS GENERALES

Intitulé de la proposition

Domaine thématique

Nature du besoin (Vous pouvez proposer plusieurs choix de réponse.)

Mission courte (expertise, conférence, jury,…) Stage ou séjour de longue durée (étudiant, professeur invité…) Rencontres multipartites (séminaire, atelier, école d’été,…) Appui aux frais de recherche (consommable, petit équipement,…) Autres

Période envisagée de réalisation du projet à financer :

Candidatez-vous à d’autres appels à projets ou avez-vous reçu d’autres sources de financement ?

Oui Non

Si Oui, merci de préciser les autres sources de financement.

PARTIE III : DESCRIPTION DU PROJET

Veuillez expliquer brièvement comment votre projet s'inscrit dans le plan d'action de votre établissement afin d’illustrer les Impacts de la Science, en particulier dans le cadre de la coopération entre la France et l’Indonésie.

Présentation du projet et de l’action à financer

Budget prévisionnel détaillé / budget demandé

Impacts

Valorisation prévue

Ambition à moyen/long terme : quelles actions prévoyez-vous au-delà du projet Science et Impact ?

Quelles sources de financement envisagez-vous pour la suite ?

PARTIE IV : AJOUTER UNE PIECE JOINTE

Vous pouvez importer un fichier PDF d'une taille maximale de 20 Mo (présentation détaillée du projet, plan de financement, fiche technique, …).

Fichier

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